Formulaire d'inscription sur la liste d'attente

Nom et prénom de la personne procédant à l'inscription

Qualité (Père, mère, autre ...)

Adresse (N° et rue)

Code postal

Ville

Adresse e-mail

Téléphone (s)

Au profit de la personne (indiquez ses noms et prénoms)

Sa date de naissance

La personne a-t-elle déjà pratiqué une activité avec le cheval ?

Votre souhait va plutôt vers de l'équithérapie ou de l'équitation adaptée ?

Pouvez-vous nous renseigner sur son type de handicap ?

Périodes de disponibilité pour la pratique ?

Lieux souhaités (Bry-sur-Marne, Saint-Maur-des-Fossés, Neuilly-sur-Marne, Lésigny, Vaires-Torcy, Brie-Comte-Robert, Mareuil-les-Meaux) ?

Comment avez vous connu l'association ?

Indiquez ici les renseignements complémentaires qui vous paraissent utiles

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